Title

Скачать сведения о страховых случаях в отношении детей

СВЕДЕНИЯ

о страховом случае* в отношении детей

 с ______________ по _____________ 2015 года

 

1

Наименование организации отдыха и оздоровления, в которой произошел несчастный случай

 

2

Ведомственная принадлежность организации отдыха и оздоровления

 

3

Дата несчастного случая

 

4

Фамилия, имя, отчество ребенка

 

5

Дата рождения ребенка

 

6

Место жительства ребенка

 

7

Описание несчастного случая

 

8

Причины несчастного случая

 

9

Диагноз

 

10

Описание принятых мер по оказанию помощи ребенку

 

11

Информация о принятых мерах для устранения причин, приведших к несчастному случаю

 

12

Реквизиты договора страхования ребенка от несчастного случая, наименование страховой организации

 

13

Сумма страховой выплаты (руб.)

 

*- по каждому случаю заполняется одна таблица

Руководитель организации отдыха и

оздоровления детей _________    ______________________________

                                                           (подпись)     (инициалы, фамилия)

            М.П.